Donut hole y planes de medicamentos

La brecha en la cobertura de medicamentos de Medicare, comúnmente conocida como el “agujero de donut”, es un límite temporal en lo que los planes de medicamentos recetados de Medicare Parte D pagarán por los costos de medicamentos recetados. El término “agujero de rosquilla” se acuñó debido a la forma en que se estructura la brecha de cobertura. Inicialmente, la Parte D de Medicare cubre una cierta parte de los costos de medicamentos recetados de un beneficiario hasta que se alcance un umbral específico. Una vez alcanzado ese umbral, el beneficiario entra en la brecha de cobertura o agujero de donut, donde es responsable de un mayor porcentaje del costo de sus medicamentos recetados. Esta brecha continúa hasta que el beneficiario alcanza un cierto límite de gastos de bolsillo, después del cual se reanuda la cobertura de la Parte D de Medicare. El agujero en la cobertura que ocurre en el medio de la estructura de cobertura de Medicare Parte D se asemeja a un donut, de ahí el nombre de “donut hole”. Este sistema se implementó para incentivar a los beneficiarios de Medicare a utilizar medicamentos genéricos antes de usar medicamentos de marca registrada.

Antes de la implementación de la Parte D en 2006, Medicare no cubría el costo de los medicamentos recetados, dejando a muchas personas mayores luchando por pagar sus medicamentos. La Parte D es ofrecida por compañías de seguros privadas aprobadas por Medicare y proporciona cobertura tanto para medicamentos genéricos como para medicamentos recetados de marca. Fue diseñado para ayudar a las personas mayores a ahorrar dinero en sus costos de medicamentos recetados y proporcionar un mayor acceso a los medicamentos necesarios. La mayoría de los beneficiarios de Medicare solo tienen un pequeño copago por sus medicamentos cada mes debido a la implementación de la Parte D.

Sin embargo, un problema que ha plagado a Medicare es el “agujero en la rosca” o la brecha de cobertura que ocurre en los planes de medicamentos recetados de Medicare Parte D. Esto generalmente ha afectado a los beneficiarios El programa de medicamentos recetados de Medicare Parte D tiene varias fases de cobertura. Comprender estas fases es esencial para que los beneficiarios planifiquen y administren sus costos de medicamentos recetados de manera efectiva. Las diferentes fases son:

1. Fase deducible: Esta es la primera fase de la cobertura, y es opcional. En 2021, el deducible para la Parte D es de $445. Sube un poco cada año. Durante esta fase, el beneficiario es responsable de pagar el costo total de sus medicamentos recetados hasta que alcance el monto deducible. Una vez que se cumple el deducible, la cobertura pasa a la fase de cobertura inicial. La mayoría de los planes de medicamentos renunciarán al deducible de algunos o todos los medicamentos genéricos cubiertos para que solo tenga un pequeño copago por esas recetas.

2. Fase de cobertura inicial: Después de que el beneficiario cumple con su deducible, comienza la fase de cobertura inicial. Durante esta fase, el beneficiario paga un copago o coseguro por cada medicamento, y el plan de la Parte D cubre el resto. En 2021, el beneficiario paga el 25% de los costos de los medicamentos, y el plan de la Parte D cubre el 75% restante hasta que el costo total de los medicamentos llegue a $4.130. Una vez que el costo total de los medicamentos alcanza esta cantidad, comienza la brecha de cobertura o la fase de agujero de rosquilla.

3. Brecha de cobertura o fase de agujero de donut: Esta fase se produce después de que el costo total de los medicamentos alcance los $ 4.130. Durante esta fase, el beneficiario es responsable de pagar un porcentaje de los costos de los medicamentos de bolsillo hasta que alcancen el umbral de bolsillo, que es de $6.550 en 2021. El porcentaje que paga el beneficiario depende del tipo de medicamento, y normalmente es el 25% del costo de los medicamentos de marca y el 75% de los medicamentos genéricos. En el pasado, esta brecha de cobertura podría ser un desafío financiero para los beneficiarios, pero desde la implementación de la Ley de Cuidado de Salud Asequible, la brecha se ha ido cerrando gradualmente.

4. Fase de Cobertura Catastrófica: Una vez que el beneficiario ha alcanzado el umbral de bolsillo de $6.550 dólares en 2021, pasa a la fase de cobertura catastrófica. Durante esta fase, el beneficiario solo paga un pequeño copago o coseguro por sus medicamentos. En 2021, el copago o coseguro es el 5% del costo del medicamento o $3,70 para los genéricos y $9,20 para los medicamentos de marca, lo que sea mayor. Esta fase proporciona un alivio financiero significativo para los beneficiarios que requieren medicamentos costosos.

En 2010, la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) abordó el agujero de la rosquilla de Medicare al eliminarlo gradualmente. La ACA cerró gradualmente la brecha al aumentar la cantidad de costos de medicamentos recetados cubiertos por Medicare cada año, reduciendo los gastos de bolsillo para los beneficiarios durante el período de brecha de cobertura.

Algunas insulinas están excluidas de las diferentes fases de cobertura. Se requiere que cada plan de la Parte D cubra un tipo de insulina en cada categoría para un copago fijo. Esto significa que solo pagará un copago fijo sin importar en qué fase de cobertura se encuentre. Esto ha ahorrado a algunos beneficiarios de Medicare cientos de dólares al año en sus recetas. Como resultado, más personas mayores pueden pagar sus medicamentos recetados, lo que conduce a mejores resultados de salud y una mejor calidad de vida.

Si tiene preguntas sobre el agujero de la rosquilla, cómo puede evitarlo y si puede obtener sus recetas por menos, comuníquese con un agente local hoy mismo. En Utah Avenue Insurance, nos encanta investigar las diferentes opciones que tiene para su atención médica.